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Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________ il ________________________
residente in ____________________ via ________________________________ n. _____ tel. ______________
indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________________
C H I E D E
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è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000). E’ informato ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003. 
D I C H I A R A  C H E
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Data _________________________				______________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

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Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37, D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante _____________________________
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Data ________________           L’ADDETTO
                                          
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	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
o	 CARTA D’IDENTITA’
o	 PASSAPORTO
o	 PATENTE GUIDA
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