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Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________ il ________________________
residente in ____________________ via ________________________________ n. _____ tel. ______________
indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________________
C H I E D E
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D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000) 
	di essere nato/a in ___________________________________________________ il ___________________;
	di essere residente in _________________________ via/piazza ____________________________ n. _____;
	di essere cittadino/a ______________________________________________________________________;
	di godere dei diritti civili e politici __________________________________________________________;
	di essere     celibe;     nubile;     coniugato/a;     vedovo/a;     di stato libero;
	che il proprio stato di famiglia è così composto: ________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________;
	di essere tuttora vivente ___________________________________________________________________;
	la nascita del figlio __________________________ nato/a in data ______________ a _________________;
	il decesso del coniuge ____________________________________________________________________;
	il decesso dell'ascendente _________________________________________________________________;
	il decesso del discendente _________________________________________________________________;
	di essere iscritto/a nel seguente albo, registro o elenco ___________________________________________
	tenuto dalla seguente pubblica amministrazione ________________________________________________;
	di appartenere al seguente ordine professionale ________________________________________________;
	di possedere il seguente titolo di studio _______________________________________________________
	rilasciato da (scuola/università) ________________________________________ di __________________;
	di aver sostenuto i/il seguenti/e esami/e _______________________________________________________ presso (scuola/università) _____________________________________________ di __________________;
	di possedere la qualifica professionale di _____________________________________________________;
	di possedere il titolo di specializzazione di ____________________________________________________;
	di possedere il titolo di abilitazione di ________________________________________________________;
	di possedere il titolo di formazione di ________________________________________________________;
	di possedere il titolo di aggiornamento di _____________________________________________________;
	di possedere il titolo di qualificazione tecnica di ________________________________________________;
	che la propria situazione reddituale o economica per l’anno __________ è la seguente __________________ _______________________________________________________________________________________;
	di aver assolto agli obblighi contributivi (previsti dalla legge) _____________________________________
	_____________________________________ per un ammontare di Euro ____________________________;
	di possedere il seguente numero di codice fiscale _______________________________________________;
	di possedere il seguente numero della partita IVA ______________________________________________;
	di possedere _____________________________________________________________________________
	__________________________________________________________ come risulta nell'anagrafe tributaria;
	di essere disoccupato _____________________________________________________________________;
	di essere pensionato ______________________________________________ cat. ____________________;
	di essere studente ________________________________________________________________________;
	di essere:  legale rappresentante;  tutore;  curatore di _______________________________________;
	di essere iscritto/a alla seguente associazione __________________________________________________;
	di essere iscritto/a alla seguente formazione sociale (di qualsiasi tipo) _______________________________;
	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari _______________________________;
	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
	di vivere a carico di ______________________________________________________________________;
	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile ___________________
	_______________________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________________________;
	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
	_______________________________________________________________________________________;
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000) 
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Data _________________________				______________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA

Identificato mediante _______________________________
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Data _________________             L’ADDETTO

                               ________________________
	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
o	CARTA D’IDENTITA’
o	PASSAPORTO
o	PATENTE GUIDA
o	_____________________________________	

N.B.: Per le dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46), segnare le dichiarazioni che l'interessano con una “X” sulla casella corrispondente e completare l'informazione.